Суббота, 03.12.2016, 07:38
Высшее образование
Приветствую Вас Гость | RSS
Поиск по сайту


Главная » Статьи » Рынок. Предпринимательство. Бизнес

ВЛИЯНИЕ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Т.А.Асотова, Е.В.Прохоров

ВЛИЯНИЕ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Представлены основные понятия связанные с фондом ОМС. Изложена роль и необходимость создания фонда ОМС для развития отечественного здравоохранения. Общее представление о формировании системы фонда ОМС. Какие ведутся реформы и программы для усовершенствование фонда ОМС для отечественного здравоохранения.

Ключевые слова: Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС), страховые медицинские организации, страхователи, медицинские организации, ЕСН (единый социальный налог), Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, добровольное медицинское страхование. 

 

Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующим программам ОМС [1].
Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании договора ОМС, заключаемого страховой медицинской организацией и страхователем. Договор ОМС является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в заключении договора ОМС.

Субъекты ОМС - страховые медицинские организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели).

Страховая медицинская организация действует на основании лицензии. Данная лицензия выдается не на осуществление ОМС на определенной территории, как это существует в настоящее время. Лицензия на осуществление ОМС действует на всей территории РФ.

Единство лицензии обеспечит, прежде всего, единство полисов ОМС, каждый из которых будет действовать на всей территории РФ, а не на территории отдельного субъекта РФ. А это ликвидирует проблему с оплатой медицинских услуг, оказанных вне территории субъекта РФ, на территории которого имеет право в соответствии с лицензией осуществлять ОМС страховая медицинская организация.

Страховая медицинская организация, осуществляющая ОМС, имеет право осуществлять помимо ОМС только добровольное медицинское страхование.

Страхователями по ОМС являются: - работодатели и иные плательщики единого социального налога (далее по тексту - плательщики ЕСН), заключившие договор ОМС со страховой медицинской организацией;
- органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры ОМС со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;
- Пенсионный фонд РФ, заключивший договор ОМС в отношении пенсионеров. Однако если по результатам проводимого в 2003 г. эксперимента будет принято решение о том, что ОМС пенсионеров не будет оплачиваться за счет средств Пенсионного фонда РФ, то страхователями пенсионеров будут выступать органы исполнительной власти субъектов РФ, заключившие договор ОМС, или Фонд ОМС РФ.

Необходимость создания ОМС

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно- поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно- правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета. Значительно (на 34,6 %) возросли поступления на ОМС неработающего населения - 24,1 млрд. руб. Однако это только 1/3 часть расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. руб., ведь неработающее население составляет около 60 % общей численности населения Российской Федерации.

В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60 % [2].

Фонд ОМС Российской Федерации

Существующая в настоящее время система фондов ОМС (Федеральный фонд ОМС РФ и территориальные фонды ОМС) не обеспечивает должного уровня организации ОМС. Территориальные фонды ОМС, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду ОМС РФ, не исполняют обязательные для исполнения участниками системы ОМС нормативно-методические документы Федерального фонда ОМС РФ. При этом Федеральный фонд ОМС РФ не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов ОМС к исполнению нормативных актов, регулирующих ОМС, поскольку территориальные фонды ОМС реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.

В связи с этим настоящей концепцией предлагается реформировать существующую систему фондов ОМС следующим образом:
Федеральный фонд ОМС РФ реализует государственную политику в области обязательного социального страхования граждан как составной части обязательного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС РФ - государственное учреждение, подотчетное Правительству РФ.
 
Государство несет субсидиарную ответственность по обязательствам Федерального фонда ОМС РФ перед страховыми медицинскими организациями. В том случае если по каким-либо причинам, в том числе по причине неперечисления органами исполнительной власти субъектов РФ платежей на ОМС неработающего населения, в бюджете Федерального фонда ОМС РФ будет недостаточно денежных средств для обеспечения своевременной и в полном объеме уплаты страховой премии по договорам ОМС, государство за счет средств федерального бюджета должно предоставлять субсидии Федеральному фонду ОМС РФ в размере недостающих финансовых ресурсов.

Федеральный фонд ОМС РФ и его филиалы составляют единую централизованную систему органов, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Территориальные органы фонда ОМС не являются юридическими лицами.

Основными задачами Федерального фонда ОМС РФ является финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь, обеспечение финансовой стабильности системы ОМС, аккумулирование финансовых средств.
Средства Федерального фонда ОМС РФ формируются за счет части ЕСН, уплачиваемого плательщиками ЕСН, не заключившими договоры ОМС; платежей, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, не заключивших договоры ОМС неработающего населения; добровольных взносов; доходов от капитализации средств Федерального фонда ОМС РФ; субсидий и иных доходов.

Средства Федерального фонда ОМС РФ направляются на уплату страховой премии страховым медицинским организациям по договорам ОМС, заключаемых Федеральным фондом ОМС РФ в качестве страхователя; на финансовое и материальное обеспечение текущей деятельности Федерального фонда ОМС РФ и его филиалов; инвестирование.
Средства Федерального фонда ОМС РФ не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат, они являются государственной собственностью.

Федеральный фонд ОМС РФ не имеет права расходовать средства ОМС на иные, нежели предусмотрено цели, в том числе не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на ОМС непосредственно лечебным учреждениям, или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

Как уже отмечалось, одной из проблем системы ОМС, которую предполагается решить в ходе реформирования ОМС, является недостаточное разграничение контрольных функций Федерального фонда ОМС РФ и органа страхового надзора.
В рамках текущей административной реформы, предполагающей выделение органа страхового надзора в отдельный федеральный орган, представляется логичной и обоснованной передача всех контрольных функций за отношениями, возникающими в рамках осуществления ОМС, органу страхового надзора. Обязательное медицинское страхование - один из видов страхования, а потому нет необходимости разделять функции надзора и контроля между двумя ведомствами - Федеральным фондом ОМС РФ и органом страхового надзора [3, с. 32].

Соотношение обязательного и добровольного медицинского страхования

Неотъемлемым принципом осуществления ОМС является то, что услуги, предусмотренные Базовой программой ОМС, могут предоставляться только по договорам ОМС. Договоры добровольного медицинского страхования могут заключаться страховой медицинской организацией только в отношении медицинских услуг, не предусмотренных Базовой программой. Медицинские услуги, предусмотренные Базовой программой ОМС, не могут оказываться по договорам добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе оплачивать счета, выставленные лечебными учреждениями, оказавшими по договорам добровольного медицинского страхования услуги, предусмотренные Базовой программой.

В связи с этим абсолютно неприемлем вариант, в соответствии с которым страхователи - плательщики ЕСН - имеют право  
не заключать договоры ОМС работников в случае, если они заключили договоры добровольного медицинского страхования своих работников.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Важнейшее условие организации системы медицинского страхования - создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг лечебно-профилактического учреждения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.

Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан - так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично с вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг, оказанных за определенный, например, 10-летний отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренных этими стандартами.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников.

Библиографический список

1. Федеральный фонд ОМС РФ [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.ffoms.ru/portal/page/ portal/top/index
2. Портал информационной поддержки медицинских руководителей [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.zdrav. ru
3. Экономика здравоохранения: учеб. пособие / под общ. ред. А.В. Решетникова. - М., 2003.

Вестник Северо-Восточного государственного университета
Магадан 2013. Выпуск 19

Категория: Рынок. Предпринимательство. Бизнес | Добавил: x5443 (12.11.2016)
Просмотров: 34 | Теги: ОМС, трахование | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
...




Copyright MyCorp © 2016